[서식 1]

2026년 경기도 마음건강케어 지원 신청서

※ 해당 항목에 ✔ 표시(필수)  □ 신규접수  □ 추가접수

접수번호

▮ 환자(본인) 정보

성   명

성   별

(남 / 여)

생년월일

주   소

전화번호

가구원 수

인

질병코드

F

초진연도

※ 초기진단비 치료비(소급)만 해당

센터등록

여    부

□ 등록      □ 미등록      □ 퇴록(치료비 지급개시 연도 :                     년)

※ 퇴록대상자의 경우, ‘치료비 지급개시 연도’ 반드시 작성

소득 기준

□국민기초생활보장수급권자

□ 의료급여수급자 (□ 1종  □ 2종 )

□ 차상위 계층 (□ 본인부담경감대상자)

□ 건강보험 (중위소득 □ 120%이하  □ 그 외)

□ 기타(                          )

치료 병원명

※ 치료 병원이 2곳 이상이면 병원명 모두 기재

□ 원내처방

□ 원외처방

▮ 신청자 및 신청 내용    ※ 환자(본인) 정보와 신청자가 동일한 경우, 관계 ‘본인’ 체크(✔) 후 성명, 전화번호 미기재

신 청 자

정    보

□ 본인     □ 보호자(가족)

신 청 자

성    명

전화번호

□ 의료기관

□ 기타 (               )

신청유형

□ 응급입원 치료비(소급) (주소지:       /발견지:      )

□ 행정입원 치료비(소급)

□ 초기진단비 치료비(소급)

□ 외래진료 치료비

※ 신청유형은 한 가지만(✔) 체크 가능 (중복 체크 불가)

▮ 수령인 정보

환자와의

관   계

□ 본인     □ 보호자(가족)

예 금 주

신청금액

원

□ 의료기관

□ 기타 (               )

은 행 명

계좌번호

※ 환자(본인)와 예금주(수령인)이 상이할 경우 작성

환자(본인)           (은)는 예금주(수령인)           (에)게 치료비 수령을 위임하며,

대리 수령인에게 지급된 치료비에 따른 일체의 책임을 환자(본인)가 질 것을 확인합니다.

동의 여부	□ 동의 □ 비동의	환자(본인) 서명	(인)

▮ 필수 안내 사항

‣ 부정청구(거짓, 허위 청구, 과다 청구, 중복청구, 목적 외 사용, 오지급)로 치료비를 지원 받은 경우 반드시 지원받은 비용 및 부정이익(이자)을 반환하여야 하며, 반환하지 않을 시 형법 및 관련법률(공공재정환수법 제2장(부정이익 등의 환수 및 제재 부가금의 부과·징수 등))에 의해 처벌 받을 수 있음.

‣ 신청서 제출 후 예산 소진, 지원 대상 부적합, 서류 불충분 등의 사유로 지원 불가할 수 있음.

환자(본인)           (은)는 민간보험 및 타 치료비 지원사업과 중복하여

동의 여부	□ 동의 □ 비동의
환자(본인) 서명	(인)	법정대리인	(인) / 관계 :
※ 개인정보보호법 제22조 6항에 따라 만 14세 미만 아동의 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

경기도 마음건강케어를 지원받지 않으며, 중복/ 부정/ 오지급 청구 등으로 치료비 실비를

초과하여 지원받을 경우 해당 초과분에 대해 즉시 상환 또는 반환할 것을 동의합니다.

상기 신청인은 위의 내용을 숙지하고, 경기도 마음건강케어를 신청합니다.

신 청 일

2026년       월       일

시(군)정신건강복지(자살예방)센터장 귀하

[서식 1]			(뒷면)
2026년 경기도 마음건강케어 구비서류 안내
■ 응급입원 치료비(소급) - 경기도 마음건강케어 지원 신청서 [서식 1] - 경기도 마음건강케어 지원 개인정보 수집 및 이용 동의서(신규) [서식 2] - 진료비 계산서·영수증(정신건강의학과 의료기관) 원본 - 응급입원 여부 및 기간 확인 서류 [서식 4] - 경기도민이 아닌 경우, 응급입원 의뢰서 [참고 서식 1] - 수령 방법 관련 서류 : 환자(본인)/보호자(가족)/의료기관/기타에 따른 서류 구비 - 필요 시, 기타 서류 제출(경기도 마음건강케어 지원 개인정보 수집·이용·제공 동의서(전입시) [서식 3]/ 응급입원 치료비 지원 대상자 추천서 [서식 6]/ 행정정보 공동이용 사전동의서 [참고 서식 2] 등) ■ 행정입원 치료비(소급) - 경기도 마음건강케어 지원 신청서 [서식 1] - 경기도 마음건강케어 지원 개인정보 수집 및 이용 동의서(신규) [서식 2] - 진료비 계산서·영수증(정신건강의학과 의료기관) 원본 - 행정입원 여부 및 기간 확인 서류 [서식 4] - 경기도민 확인 서류 : 주민등록표등본(초본) ※ 주민등록표등본(초본) : 신청일 기준, 3개월 이내 발급/ 발급형태 중 ‘선택발급’ 불가 - 수령 방법 관련 서류 : 환자(본인)/보호자(가족)/의료기관/기타에 따른 서류 구비 - 필요 시, 기타 서류 제출(경기도 마음건강케어 지원 개인정보 수집·이용·제공 동의서(전입시) [서식 3]/ 행정정보 공동이용 사전동의서 [참고 서식 2] 등) ■ 외래진료 치료비 지원 - 경기도 마음건강케어 지원 신청서 [서식 1] - 경기도 마음건강케어 지원 개인정보 수집 및 이용 동의서(신규) [서식 2] - 진료비 계산서·영수증(정신건강의학과 의료기관) 원본 - 질병코드 확인 서류 : 신청일 기준, 3개월 이내 발급 - 경기도민 확인 서류 : 주민등록표등본(초본) ※ 주민등록표등본(초본) : 신청일 기준, 3개월 이내 발급/ 발급형태 중 ‘선택발급’ 불가 - 정신건강복지센터 등록 확인서 : 주민등록상 주소지가 경기도 외 타 시도인 경우는 지원 불가 - 수령 방법 관련 서류 : 환자(본인)/보호자(가족)/의료기관/기타에 따른 서류 구비 - 소득 기준 확인 서류 : (국민기초생활보장수급권자, 의료급여 수급자, 차상위 계층) 관련 증빙 서류 (건강보험 가입자) 주민등록등본, 건강보험료 납부확인서, 건강보험 자격확인서 등 ※ (건강보험료 납부확인서) 신청일 기준 전월부터 최근 6개월 건강보험료 납부 내역을 확인하여 1개월 이상 기준 중위소득 120% 이하에 해당 시 지원 가능 - 필요 시, 기타 서류 제출(경기도 마음건강케어 지원 개인정보 수집·이용·제공 동의서(전입시) [서식 3]/ 행정정보 공동이용 사전동의서 [참고 서식 2] 등)

[서식 2]

2026년 경기도 마음건강케어 지원

개인정보 수집 및 이용 동의서(신규)

※ 2026년 신규접수 시 최초 1회 작성 (연 내 추가접수 시 작성하지 않아도 됨)

접수번호

개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집 이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법), 제23조(민감 정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 등에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

경기도 치료비 지원에 필요한 개인정보는 치료비 지원 이외의 업무에는 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

1. 개인정보 수집·이용·제공 목적

- 경기도 마음건강케어 지원 대상자 선정 및 관리, 부정·중복 수급 여부 확인

- 국민건강보험공단으로부터 자료 제공받을 경우 활용

- 동일 건에 대한 지원 여부 확인을 위한 긴급지원 및 재난적 의료비 지원 여부 조회

- 행정정보공동이용을 통한 주민등록등본확인

- 경기도 마음건강케어 지원 사업 수행 및 관련 정책에 필요한 경우 활용 등

2. 개인정보 수집·이용 항목

- 성명, 성별, 생년월일, 주소, 전화번호, 계좌번호, 질병코드 등 대상자·신청자의 인적 정보 및 정신질환  관련 민감 정보 등

3. 개인정보 보유 및 이용 기간

- 동의한 날로부터 10년까지

4. 개인정보 수집·이용 기관

- 경기도 마음건강케어 지원 사업을 운영하는 경기도 내 시·도 및 시·군·구 보건소, 정신건강복지(자살예방)  센터

- 서비스 제공, 기지원 여부 및 중복지원 확인을 위한 제3자 등

귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시에는 서비스 제공은 제한됩니다.

동의 여부	□ 동의 □ 비동의
환자(본인) 서명	(인)	법정대리인	(인) / 관계 :
※ 개인정보보호법 제22조 6항에 따라 만 14세 미만 아동의 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

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신 청 일

2026년       월       일

시(군)정신건강복지(자살예방)센터장 귀하